第3章 代表的な臨床検査法 脊椎 ~ ナースフル疾患別シリーズの看護師基礎知識 ~

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変形性脊椎症

病態のポイント

  • 脊椎の退行性変化によって、変形や疼痛、神経症状が現れるものの総称である。加齢が主な原因となるが、体質的な素因や職業、外傷などの関与も考えられている。
  • 椎間板の水分の減少による変性に続いて、椎体辺縁部で骨棘形成が起こり、進行すると椎間関節にも変形性関節症を生じる。
  • 病変部位によって、変形性頚椎症・変形性胸椎症・変形性腰椎症に分けられる。腰椎→頚椎→胸椎の順に多く生じる。
変形性脊椎症

症状・診断

  • もともと脊柱管が狭い場合は、手足や体幹部の放散痛やしびれ脱力などの神経根症状または脊髄症状を生じることがある。重症になると、運動麻痺膀胱直腸障害を起こすこともある。
変形性腰椎(ようつい)症
腰部脊柱管狭窄などの主な原因疾患である。加齢に伴う腰椎の退行性変化で生じるが、必ず症状が現れるわけではない。慢性腰痛を徐々に発症することもあるが、可動域制限のみの場合もある。神経根症状がない場合は、起床時などの動作開始時に痛みが強く、動いているうちに軽減することが多い。
画像上で前方すべり分離症などが認められると、通常はそちらが診断名となる。
変形性頚椎(けいつい)症
頚椎の加齢変化によって、上背部・後頚部・肩甲骨部の疼痛などの症状が現れる。脊柱管や椎間孔に狭小化が生じた場合は、上肢や手指のしびれ知覚障害などの神経根症状が起こる。頚髄症を生じることもある。
変形性胸椎(きょうつい)症
上の2つに比較すると、症状が現れることはまれである。背部の疼痛感覚障害肋間神経痛などが認められる。

治療方法

  • 保存療法として、肥満を改善する、患部の負担を軽減するなどの日常生活指導理学療法、筋力トレーニングなどの運動療法、非ステロイド性抗炎症鎮痛薬や血管拡張薬などの薬物療法ブロック療法、コルセットや杖の使用による装具療法を行う。
  • 狭窄によって脊髄症状馬尾障害を生じた場合は、手術適応となる。また、神経根症状が強く、ADLが大きく損なわれる場合には、除圧術固定術などを検討する。

頚椎症性脊髄症

病態のポイント

  • 加齢とともに頚椎に退行変性が生じ、椎間腔の狭小化、椎間板・椎間関節・靭帯付着部の骨棘形成、靭帯の肥厚、骨硬化が起こる。
  • その結果、脊柱管狭窄を生じ、脊髄症状が現れるものである。
頚椎症性脊髄症

症状

  • 通常は、次のような経過をたどって脊髄症へ進行する。
頸椎(けいつい)症
後頚部痛肩こり頚椎可動制限などの局所症状のみ。
上肢への放散痛しびれ感などが出現する。
痙性麻痺が出現し、以下のような症状がみられる。
手指巧緻運動障害…ボタンのはめはずしや箸使い、書字動作などがうまくできなくなる
痙性歩行…膝を突っ張ったまま足をあまり上げずに狭い歩幅で歩く
膀胱直腸障害膀胱直腸障害の病態のポイント、症状・診断、治療方法に関してはこちらを参照。

診断

  • 症状からこの疾患が疑われる場合は、X線撮影MRI検査などを行う。
  • 必要に応じて、脊髄造影CT検査筋電図などの検査を行うこともある。

治療方法

  • 急性期には頚椎カラーを使用し、安静を保つ。また、 温熱療法・牽引療法・薬物療法や、神経障害にはブロック療法などの保存療法を行う。
  • 運動麻痺が出現し、手指巧緻運動障害や階段の昇降困難などでADLが著しく損なわれる場合には、前方除圧固定術後方除圧術椎弓形成術などの手術を検討する。

後縦靭帯骨化症・黄色靭帯骨化症

病態のポイント

  • 脊柱管内の靭帯のうち、後縦靭帯は脊髄の前方に、黄色靭帯は脊髄の後方に位置する。これらの靭帯が骨化して増大し、脊髄を圧迫して四肢麻痺などの脊髄症を引き起こすものを、後縦靭帯骨化症・黄色靭帯骨化症という。厚生労働省の難治性疾患に指定されている。
  • 後縦靭帯骨化症は頚椎に最も多いが、胸椎や腰椎に生じることもある。黄色靭帯骨化症は胸椎部に好発し、胸椎後縦靭帯骨化症と合併することが多い。
  • 発症の誘因として、糖尿病・加齢・肥満傾向などの多数の因子が考えられているが、遺伝的因子の関連も有力視されている。
後縦靭帯骨化症
黄色靭帯骨化症

症状

  • 頚椎の後縦靭帯骨化症は、初期には無症状であるが、徐々に頚部の疼痛上肢のしびれが起こる。進行すると脊髄を圧迫し、下肢のしびれ知覚鈍麻痙性麻痺直腸障害などが出現する。
  • 黄色靭帯骨化症でも同様の症状がみられるが、胸椎に起きた場合には上肢の症状は生じない。

診断

  • 頚椎の後縦靭帯骨化症はX線撮影で発見できる。胸椎に多い黄色靭帯骨化症はX線では確認できないこともあり、その場合はCTやMRIによる検査を行う。

治療方法

  • 頚椎症性脊髄症と同様である。症状が軽いうちは保存療法を、進行性の場合は手術を行う。
難治性疾患

厚生労働省の難治性疾患克服研究事業では、症例数が少なく、原因不明で、治療方法が確立しておらず、生活面への長期にわたる支障がある130の疾患を対象に、研究班を設けて調査研究を推進している。
また、そのうち56の疾患については、「特定疾患治療研究事業」として、主治医の診断に基づき、疾患ごとの認定基準を満たすと、医療費の一部が公費によって負担される。骨・関節系疾患のなかでは、後縦靭帯骨化症、黄色靭帯骨化症、特発性大腿骨頭壊死症の3つが、公費対象の特定疾患である。

頚椎椎間板ヘルニア

病態のポイント

  • 頚部の椎間板組織の退行変性のために、線維輪が断裂し、そこから髄核が脱出した状態である。脱出する部位や方向によって脊髄や神経根が圧迫され、脊髄症や神経根症を誘発する。
  • 好発高位はC5-C6、C4-C5、C6-C7の順である。
  • 頚椎に負担がかかる姿勢での作業やスポーツが誘因になる。30~50代の男性に多い。
頚椎椎間板ヘルニア

症状

  • 頚部から肩甲背部にかけて疼痛があり、進行すると、上肢放散痛しびれ感感覚障害などの神経根症状が現れる。
  • さらに進行し、脊髄が圧迫されると、手指から腕全体の感覚障害しびれ感、書字・ボタンかけなどの手指巧緻運動障害が生じ、下肢の痙性麻痺膀胱直腸障害などの脊髄症状が出現することもある。

診断

  • 頚椎を斜め後方へそらしたときの上肢放散痛上下肢の感覚低下腱反射の異常頚部の屈曲制限などの所見と、X線撮影MRIなどの画像検査によって診断する。
頚神経根の刺激テスト

治療方法

  • 頚椎固定装具を使用して、頚部の安静をはかる。そのほかの保存療法として、消炎鎮痛薬などの薬物療法、牽引療法神経ブロックなどを行う。
  • 保存療法では症状が改善せず、運動障害感覚障害激しい上肢痛痙性歩行障害手指巧緻運動障害膀胱直腸障害などが現れた場合は、手術の対象となる。前方除圧固定術が選択されることが多い。
胸椎椎間板ヘルニア

椎間板ヘルニアは、胸椎にもまれに起こる。男性にやや多く、30~50代が好発年齢である。症状は背部痛、体幹の帯状痛(肋間神経痛)、対麻痺などである。

腰部脊柱管狭窄

病態のポイント

  • 主に、腰椎部の退行性変化(一部に先天性もある)によって、脊柱管が狭窄状態となり、馬尾神経や神経根が圧迫されて、神経症状が生じる。
  • 変形性脊椎症による狭窄は男性に多く、変性すべり症による狭窄は女性に多い。
  • 狭窄のある部位によって、下肢の痛みやしびれが生じる神経根型、殿部から両下肢に重圧感やしびれが生じる馬尾型、両方の症状がみられる混合型に分類される。
脊柱管狭窄の種類
●脊柱管狭窄の病変別分類●

症状

  • 典型的な症状は、間欠性跛行である。数分歩くと、殿部から大腿、下腿にかけて痛みやしびれが強くなり、歩けなくなる。前かがみになったり、腰かけたりしてしばらく休むと、それらがおさまり、また歩けるようになる。
  • 進行すると、肛門周囲のほてりや、膀胱直腸障害が現れることもある。

診断

  • X線撮影である程度はわかるが、より詳しく調べるためにはMRI脊髄造影などを行う。
  • 下肢の動脈が詰まる閉塞性動脈硬化症でも同様の間欠性跛行が生じるので、鑑別が重要である。

治療方法

  • 保存療法として、理学療法や、コルセットを使用する装具療法、血流を改善するプロスタグランジンE1や非ステロイド性抗炎症薬による薬物療法、神経根ブロックや硬膜外ブロックなどの各種ブロック療法が行われる。ただし、馬尾型の脊柱管狭窄では、保存療法が有効でない場合が多い。
  • 保存療法の効果がなく、下肢筋力の低下膀胱直腸障害などが現れると、手術の適応となる。除圧術を基本として、椎弓切除術開窓術などが一般的だが、最近は内視鏡による低侵襲性手術も行われている。

腰椎椎間板ヘルニア

病態のポイント

  • 椎間板が変性して線維輪に亀裂が入り、そこから髄核が押し出され、後方を走る神経根を圧迫することで、神経症状が起こるものである。椎間板ヘルニアは頚椎や胸椎にも起こるが、腰椎に最も起こりやすい。好発高位はL4-L5、L5-S、L3-L4の順である。
  • 加齢に伴う退行性変化が大きな原因だが、重いものを持つことや、スポーツなどの力学的な負荷がきっかけとなる症例も少なくない。同一家系に多くみられ、遺伝の関与も指摘されている。
  • 10代から60代まで幅広い年齢にみられ、男性に多い。
椎間板ヘルニアの病態分類

症状

  • 腰痛のほか、腰部の伸展・屈曲制限、殿部から大腿、下腿にかけての坐骨神経痛大腿神経痛がみられる。痛みのために脊柱が横に傾く疼痛性側弯が起こることもある。

診断

  • 下肢伸展挙上(SLR)テストや、大腿神経伸展(FNS)テストなどを行い、X線撮影MRIなどの画像検査で確定する。梨状筋症候群*との鑑別に注意が必要である。
  • 梨状筋症候群:仙骨と大腿骨大転子をつなぐ梨状筋に坐骨神経が絞扼され、坐骨神経痛を起こすもの
下肢伸展挙上(SLR)テスト
大腿神経伸展(FNS)テスト

治療方法

  • 保存療法を基本とする。仕事や運動を制限し、コルセットを着用して局所の安静を保ち、消炎鎮痛薬湿布による薬物療法や、牽引療法神経ブロックなどを行う。
  • 保存療法で3か月以上症状が改善しない場合や重度の下肢麻痺が現れた場合は、手術を検討する。膀胱直腸障害が出現したときは、緊急手術の適応になる。

腰椎分離すべり症

病態のポイント

  • 椎弓が疲労骨折を起こして分離し、椎骨が前方にずれた状態。主に成長期に発生し、腰の伸展運動や、回旋運動を伴うスポーツによって誘発されると考えられる。 すべりのない分離症は、若年層の1割にみられる。
腰椎分離すべり症

症状

  • 腰痛殿部大腿部の痛みを生じることがあるが、日常的に支障なく過ごせるケースも多い。

診断

  • X線撮影で腰椎の状態を調べる。側面や斜め方向(45°斜位撮影)からの像が有効である。大部分がL5に発生する。

治療方法

  • 保存療法を優先する。原因となったスポーツを休んで安静にし、コルセット装着理学療法薬物療法などを行う。

腰椎変性すべり症

病態のポイント

  • 腰椎の退行性変化によって椎骨が前方にずれた状態で、椎弓の分離はない。
  • L4-L5に好発し、50代以降の女性に多い。
腰椎変性すべり症

症状

  • すべり変形部に脊柱管狭窄があると、間欠性跛行など、腰部脊柱管狭窄の症状が現れることがある。

診断

  • X線撮影で腰椎の状態を調べる。MRIによって神経の圧迫の程度が明らかにできる。

治療方法

  • 保存療法を行うが、効果が不十分な場合や、神経症状が強い場合には、脊椎固定術除圧術などの手術を検討する。

化膿性脊椎炎

病態のポイント

  • 椎体と椎間板が血行性または医原性の細菌感染に侵され、胸椎や腰椎などに炎症を起こす疾患である。泌尿器の感染症や痔ろうなどの原因菌によることが多い。 椎間板には血管がなく、細菌感染に非常に弱いのが特徴である。そのため、泌尿器や肛門周辺で感染が起こると、菌は椎体静脈叢を通じて腰椎に運ばれ、椎体、椎間板へと広がる。 発症年齢は高年齢化しており、起炎菌も黄色ブドウ球菌以外の弱毒菌が増加している。

症状・診断

  • 腰背部に発熱を伴う痛みが起こる。
  • X線撮影MRI検査で、椎体、椎間板の変化を確認する。

治療方法

  • 神経症状がなければ保存療法を原則とし、原因菌を突き止め、感受性のある抗生剤を投与する。
  • 神経症状を伴い、抗生剤の効果がみられない場合は、手術療法を行う。手術では、神経組織の除圧細菌に侵された椎体や椎間板の掻爬・切除周囲膿瘍のドレナージ*を行う。
  • ドレナージ:血液や膿、浸出液などの体液を体腔の病巣から体外に排出させる方法

脊椎カリエス(結核性脊椎炎)

病態のポイント

  • 肺結核などの結核菌が、血行性に脊椎に運ばれ、病巣を形成する。胸椎から腰椎に発症しやすい。結核菌が定着すると、肉芽の増殖が始まり、病巣周囲に膿瘍(冷膿瘍)を形成する。
  • ステロイド使用者や腎臓透析患者は、発病率が高い。

症状・診断

  • 背部と腰部の鈍痛で、特に夜間に痛みを訴える傾向がある。発熱を伴わないケースも多く、ある場合も微熱程度である。
  • ツベルクリン反応PCR法血液検査胸部X線撮影CT・MRI検査CTガイド下での膿瘍・骨の生検細菌検査を行い、結核菌が検出されると診断が確定する。

治療方法

  • 早期発見・診断できれば抗結核薬(3~4者併用療法:リファンピシン〈RFP〉、イソニアジド〈INH〉、エタンブトール〈EB〉、ストレプトマイシン〈SM〉)による保存療法を行う。
  • ある程度進行(脊椎変形腐骨形成膿瘍形成)している場合は、手術を行う。十分に安静加療し、退院後も数年間経過観察する。

ロコモティブシンドローム(運動器症候群)

病態のポイント

  • 「運動器の障害による要介護の状態や、要介護リスクの高い状態」と定義され、加齢などによって足腰が弱った状態を意味する。運動器は人の健康の根幹であるという考えに基づき、日本整形外科学会が提唱した新しい概念である。
  • 加齢による運動機能の低下は徐々に進行するため、自分で気づき、運動器不安定症を予防することが重要である。

症状・診断

  • 以下の7項目のうち、1つでも当てはまると、ロコモティブシンドロームの可能性がある。
ロコモーションチェック(ロコチェック)
1.片脚立ちで靴下がはけない
2.家のなかでつまずいたり滑ったりする
3.階段を上るのに手すりが必要である
4.横断歩道を青信号で渡りきれない
5.15分くらい続けて歩けない
6.2kgくらいのものを持って歩くのが困難
7.掃除機の使用やふとんの上げ下ろしなどのやや重い家事が困難

予防・治療方法

  • 要介護や寝たきりを防ぐには、下肢筋力の強化が必要である。ストレッチやウォーキングなどが有効だが、高齢者でもできる開眼片脚立ちスクワットロコモーショントレーニング(ロコトレ)として推奨されている。すでに加齢変性による疾患が生じている場合は、その治療と並行して歩行機能の維持・改善に努めることも大切である。
開眼片脚立ち
スクワット
運動器不安定症(MADS)

運動器不安定症は、「高齢化によりバランス能力および移動歩行能力の低下が生じ、閉じこもりや転倒リスクが高まった状態」と定義され、保険診療が適用される疾患概念である。運動機能の低下を生じる11の疾患があり、日常生活自立度または運動機能が一定の基準を満たしていれば診断され、保険治療が適用される。

小児に多い疾患

斜頚

  • 頭部が常に左右どちらか斜めに傾いた状態。先天性後天性があり、原因によって筋性斜頚骨性斜頚炎症性斜頚眼性斜頚痙性斜頚などがある。最も頻度が高いのは、先天性の筋性斜頚である。
  • 患側の胸鎖乳突筋にしこりを触れ、筋の短縮が起こることによって生じる。しこりは生後2~3週間までが最も大きく、その後は徐々に小さくなり、通常1歳半ごろまでには消失し、自然治癒する。それ以降も変形が残る場合には、手術を検討することもある。
筋性斜頚

肘内障

  • 5歳以下の幼児に特有の疾患で、強く手を引っ張られたあとなどに発症することが多い。橈骨頭輪状靭帯からはずれかかった亜脱臼の状態で、肘関節はわずかに屈曲した伸展位をとり、可動域制限運動痛が起こる。
  • X線で異常所見がないことを確認し、徒手整復を行う。
肘内障と徒手整復

発育性股関節形成不全

  • 周産期や出生後の発育過程で起こる股関節脱臼。かつては先天性股関節脱臼と呼ばれたが、出生前の脱臼はまれなことがわかったため、現在ではこう呼ばれることが多い。
  • 大腿のしわの左右非対称脱臼側の開排制限(開きが悪い)、仰臥位で脱臼側の膝の位置が低い見かけの脚長差骨頭の位置異常脱臼感の触知などを確認し、画像診断で確定する。
  • 乳幼児期はリーメンビューゲルという吊りバンドを使用して脱臼整復を行う。改善されない場合は入院牽引療法を行い、それでも改善がみられなければ手術を検討する。
発育性股関節形成不全

先天性内反足

  • 出生時から、尖足*1(必発)・内転内反凹足*2という4つの主な変形を伴う疾患。両側性片側性が、同じ割合でみられる。
  • 治療はまず、矯正ギプスによる保存療法を行う。重症の場合は、1歳前後で軟部組織の解離術を行う。矯正が得られたあとも、成長が終わるまで何らかの装具が必要となる。遺残変形に対しては、必要に応じて手術が検討される。
内反足
  • *1尖足:足の関節が足底のほうへ屈曲して拘縮したもの
  • *2凹足:足底の縦アーチが高くなりすぎて地面に接しなくなるもの

脊柱側弯症

  • 脊柱が側方へ弯曲した状態で、原因不明の特発性側弯症が最も多い。乳幼児期や学童期にもみられるが、11歳以降に発症する思春期側弯症が多く、症例の85%は女子である。
  • 若年のうちに発見されたものほど、進行が速い。軽度の場合は経過観察するが、中等度以上の場合や進行する場合は装具療法を行う。側弯が高度で、外見的や心理的に影響が強い場合や、心肺機能に影響を与える場合には、手術の適応となる。
脊柱側弯症