第2章 主な臨床症状と徴候 ~ ナースフル疾患別シリーズの看護師基礎知識 ~

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第2章主な臨床症状と徴候

特徴的な脳神経症状について、原因、分類、看護のポイントなどをわかりやすく解説しています。

意識障害

意識障害とは?

  • 目を開けており、自己および外界を認識している状態(正常な意識)が損なわれた状態。
  • 意識障害には、意識の清明度に問題のある意識混濁と、せん妄など異常な精神状態になる意識変容がある。
  • 障害の評価は、Japancomascale(JCS)と Glasgowcomascale(GCS)を用いる。
Japan coma scale(JCS)
Glasgow coma scale(GCS)

原因

脳の器質的疾患
脳卒中、脳腫瘍、脳膿瘍、脳炎、髄膜炎など。
脳の機能的疾患
代謝疾患、糖尿病、低血糖、心疾患など。
スコアが小さいほど障害は重い

看護のポイント

急性期
バイタルサイン、意識レベル、瞳孔状態、失語などの神経学的所見を経時的に観察し、異常の早期発見に努める。
鎮静薬投与後は、正確な意識レベルの把握が難しくなるので、注意深く観察する。
慢性期
肺合併症、褥瘡など長期臥床による合併症の予防に努める。
家族に対して精神的サポートを行う。

頭痛

頭痛とは?

  • 頭痛は、国際頭痛分類第2版(2004年)により、下記の3つに分類される。
  • 一次性頭痛:基礎疾患はなく、繰り返し起こる慢性の頭痛
  • 二次性頭痛:頭頸部に原因疾患がある
  • 頭部神経痛、中枢性・一次性顔面痛およびその他の頭痛
頭痛の分類(一次性頭痛、二次性頭痛のみ)
  • 頭痛の多くが機能的な一次性頭痛だが、二次性頭痛の中には緊急性の高い疾患の症状としての頭痛もある。特に今までに経験したことのない頭痛、激しい頭痛には注意が必要である。
二次性頭痛の原因疾患と頭痛の特徴

めまい

めまいとは?

  • 代表的なめまいには回転性めまい浮動性めまい立ちくらみなどがある。
めまいの症状
  • 回転性めまいや浮動感が強い場合は平衡障害を伴う。
  • 内耳または内耳神経の障害によるものを末梢性めまい、それよりも中枢側に原因があるものを中枢性めまいという。
  • 中枢性めまいは、しばしばしびれや複視、呂律不良などの神経症状がみられ、後頭部の頭痛を伴うこともある。

めまいの原因

耳の異常
内耳前庭神経によるめまいが多くみられる。
耳石の浮動による良性発作性頭位めまい症、リンパの増加によって起こるメニエール病など(主に回転性めまい)などがある。
脳の異常
小脳脳幹の異常で起こることが多い。
脳血管障害(脳梗塞、脳内出血、一過性脳虚血発作など)や腫瘍、側頭葉てんかんなどがある。
その他の原因
内科系疾患:高血圧・低血圧、不整脈など。
婦人科系疾患:更年期障害、月経障害など。
その他:ストレス、頸部筋緊張亢進など。

看護のポイント

患者のめまいの特徴を正確に評価し、増悪因子や誘因を把握する。
生命にかかわる疾患が原因のめまいもあるため、末梢性と中枢性の鑑別が重要となる。
めまいの急性期には、声かけなどにより患者の不安を取り除くよう心がける。

頭蓋内圧亢進症、脳ヘルニア

頭蓋内圧亢進症、脳ヘルニアとは?

頭蓋内圧亢進症
脳腫瘍、出血、炎症、脳浮腫、水頭症などにより頭蓋内圧が上昇した状態をいう。
主な症状として、頭痛、嘔吐、うっ血乳頭が現れ、進行した場合には意識障害がみられる。
脳ヘルニア
頭蓋内圧亢進が進行することで起こり、脳組織が圧迫されることによって偏倚し、ほかの部位に嵌入(入り込むこと)した状態をいう。
初期症状として意識障害と瞳孔の異常が生じ、その後、呼吸状態の変化や異常姿勢などがみられる。さらに進行すると、呼吸停止に至る。
症状は圧迫部位によって異なる。
重要な3つの脳ヘルニア
  • 大後頭孔ヘルニア(小脳扁桃ヘルニア):延髄の圧迫
  • テント切痕ヘルニア(鉤ヘルニア):中脳の圧迫
  • 大脳鎌ヘルニア(帯状回ヘルニア)
3 つの脳ヘルニア

原因

  • 脳腫瘍などの頭蓋内占拠性病変、外傷や脳梗塞、脳炎などの脳実質の浮腫・腫脹・炎症などによる脳容積の増加。
  • 水頭症、静脈洞血栓症などによる髄液量の増加。

看護のポイント

脳ヘルニアに至っていない場合は、脳ヘルニアの徴候の早期発見に努める。
脳循環改善のために頭部を挙上するなどして、頭蓋内圧亢進を助長する因子を除去し、頭痛や嘔吐の有無や、意識レベルの評価など症状の経時的な観察を行う。

けいれん、てんかん発作

けいれん、てんかん発作とは?

けいれん
全身または体の一部が、本人の意思に関係なく収縮・弛緩を繰り返す状態をいう。
てんかん発作
大脳の神経細胞の異常発射による不随意の現象のことをいい、脳皮でてんかん発作波が認められる。
てんかん発作で顔面や頸部、四肢にふるえが生じるものをてんかん性けいれんという。
てんかん発作は、けいれんを生じるのみではなく、突然の意識の途切れや変容、異常行動、異常感覚、感情の障害、記憶障害として現れることもある。

てんかん発作の種類には、以下の2つがある。
★全般発作:発作が全身に及ぶもの。筋肉が持続的に収縮する強直性けいれん、収縮と弛緩を繰り返す間代性けいれんがある。
★部分発作:発作は身体の一部で生じる。意識が保たれる場合を単純部分発作、意識障害を伴う場合を複雑部分発作という。
てんかん発作の多くは数分程度で収まるが、短時間に発作を繰り返したり、発作が長時間続いたりすることをてんかん重積という。

てんかん
てんかん発作が繰り返し起こる慢性疾患であり、大きく局所関連性(焦点性、局所性、部分性)、全般性、焦点性か全般性かが決定できないもの、特殊症候群に分類できる。

原因

脳に根本的原因のあるもの
脳腫瘍、脳血管障害、先天性奇形などの脳疾患、頭部外傷、真性てんかんなど。
全身的代謝異常に伴うもの
先天性代謝異常、低血糖、電解質異常などの代謝障害、尿毒症や薬物などによる中毒、低酸素症、発熱など。

看護のポイント

けいれん、てんかん発作が生じた場合は、まず気道を確保し、低酸素状態の改善を図った後に、抗けいれん薬を投与する。
けいれん、てんかん発作時の四肢の状態、意識レベル、失語などさまざまな症状をよく観察する。
倒れた際の外傷にも注意する。
初めて発作を目にした家族などには、再発作時の病状の正しい理解および対処ができるよう、前もって説明しておく。
けいれん、てんかん発作が治まった後も監視を続け、呼吸の状態などに気を配る。

不随意運動

不随意運動とは?

  • 本人の意思とは関係なく現れる身体の動きを、不随意運動という。
振戦
いわゆるふるえのこと。細かく振動するような動きをする。
安静時にみられる振戦(安静時振戦)と、ある姿勢をとった場合に現れる振戦(姿勢時振戦)がある。
安静時振戦は、パーキンソン病に特徴的であり、典型例では指先で丸薬を丸めるようなふるえ(丸薬丸め運動)が観察される。
姿勢時振戦のうち、ほかの神経異常を伴わないものを本態性振戦という
ミオクローヌス
筋が急激に収縮することによるビクッとした動き。
片手や上腕、大腿などでよく認められる。
健常な人でも、入眠時に全身を一瞬ビクッとさせる動きとして生じることがある(入眠時ミオクローヌス)。
ヒョレア(舞踏運動)
舌を出したり、口をもぐもぐさせたり、四肢および頸部を素早く動かす。
軽度のときは、落ち着きがないように見えることもある。
アテトーゼ
手足や頭をゆっくりくねらせるような、不規則で緩慢な運動。
精神的緊張で悪化するが、安静や睡眠などで軽減、消失する。
ジストニア
異常姿勢をとり、きわめて緩慢な、ねじれるような運動。
全身性と局所性(書痙など)に分けられる。
バリズム
四肢を投げ出したり、振り回したりするような激しい運動。精神的緊張などで増強、睡眠により減弱・消失する。
片側のみに生じることが多い(片側バリズム)。
時間とともにその程度は減弱し、消失することが多い。
不随意運動●振戦●ジストニア (書痙)●アテトーゼ●バリズムアテトーゼ

原因

振戦
パーキンソン病、本態性振戦、加齢(老人性振戦)、アルコール中毒、甲状腺機能亢進症など。
ミオクローヌス
ミオクローヌスてんかん、クロイツフェルト・ヤコブ病など。
ヒョレア(舞踏運動)
ハンチントン病、シデナム舞踏病、老人性舞踏病など。
パーキンソン病治療薬の作用過剰でみられることがある(ジスキネジア)。
アテトーゼ
アテトーゼ型脳性麻痺、外傷、血管障害など。ジストニア
ジストニア
遺伝性のものと、代謝異常など症候性のものがある。
バリズム
不随意運動がみられる側と対側の視床下核の梗塞ないし出血で起こる。

看護のポイント

補助具を活用する、生活環境を改善するなどして、患者の日常生活上の障害を減らす工夫をするようアドバイスする。

感覚障害、しびれ

感覚障害、しびれとは?

  • 感覚障害の症状には、皮膚の感覚が鈍くなる感覚鈍麻、刺激が加わった場合に感じる異常感覚(錯感覚)、刺激が何も加わらなくても感じる異常感覚などがある。
  • 一般に「しびれ」とは、感覚障害の中でも刺激が加わらないのにビリビリするような、異常感覚を表現していることが多い。
  • 障害される神経の数と部位により、症状が生じる部位やその強さが異なる。

★単ニューロパチー:1本の末梢神経の支配領域に一致する部分に感覚障害やしびれが生じる。
★多発性ニューロパチー:左右対称に、足先から感覚障害やしびれが生じ、続いて手先にも現れる(手袋靴下型)。

原因

  • 手根管症候群、肘部尺骨神経障害、ギラン・バレー症候群、頸椎症、腰椎症など。

看護のポイント

患者は感覚障害ではなく、運動麻痺や固縮などの症状を「しびれ」と表現することがあるため、注意深く訴えを聞く必要がある。

眼球運動障害

眼球運動とは?

  • 正常な眼球運動は、眼の周りにある6つの筋肉(外眼筋)と、それらを支配する3つの神経によって行われる。

★動眼神経:内直筋、上直筋、下直筋、下斜筋
★滑車神経:上斜筋
★外転神経:外直筋

各外眼筋の作用

眼球運動障害

  • 眼球運動障害には、筋自体の障害による外眼筋麻痺と、動眼神経、滑車神経、外転神経などの脳神経の障害(末梢神経障害)による外眼筋麻痺と、中枢神経障害による注視麻痺などがある。
  • 主として複視(物が二重に見える、物がはっきり見えないなど)の訴えが多い。その場合、まず複視が単眼性か両眼性かを確認する。
代表的な眼球運動障害

運動障害

運動障害とは?

  • 神経系の障害により、円滑な随意運動をコントロールできない状態をいう。
  • 錐体路系が障害された場合には運動麻痺が生じ、錐体外路系(大脳基底核)が障害されるとパーキンソニズムが引き起こされる。また、小脳系の障害では運動失調が生じる。
運動麻痺
四肢のうち一肢だけに生じる麻痺(単麻痺)、一側の上肢および下肢の麻痺(片麻痺)、両側下肢の麻痺(対麻痺)、両側の上下肢の麻痺(四肢麻痺)に分類される。
検査には、徒手筋力テスト、バレーテストが有用である。
徒手筋力テスト(Manual Muscle Test ; MMT)
パーキンソニズム
振戦、動作が緩慢となる寡動・無動、筋緊張が高くなる筋固縮、姿勢をうまく保持できず転んだり体が傾いたりする姿勢反射障害のほか、突進様歩行、小刻み歩行、すくみ足などがある。
運動失調
動きをコントロールできず、随意運動を目的の場所でやめられない測定障害、体のバランスがとれなくなる体幹失調、声の大きさやリズムが調節できず言葉が不明瞭になる構音障害などがある。

原因

単麻痺
交通事故による末梢神経の損傷など。脳梗塞や脳出血などが、脳の限局部位に生じた場合にもまれに起こる。
片麻痺
脳梗塞や脳出血、脳腫瘍などによる一側の病変や、頭部外傷による一側の血腫などがある。
対麻痺
脊髄障害によるものが多い。
四肢麻痺
両側に生じた、大脳皮質や脳幹、脊髄の障害による。交通事故や脳炎、脳性麻痺などにより生じる。
パーキンソニズム
パーキンソン病などの神経変性疾患、脳血管障害、薬剤服用(抗精神病薬など)、マンガン中毒や一酸化炭素中毒などにより生じる。
運動失調
アルコールの乱用、脳血管障害、高熱、頭部外傷の反復などで小脳の障害が起こることにより生じる。

看護のポイント

麻痺のある患者には、体位変換を行って褥瘡を予防する。
日常生活動作のための訓練や介助を行う。

摂食・嚥下障害

運動障害とは?摂食・嚥下のメカニズム

  • 一般に嚥下は、口腔期、咽頭期、食道期の3期に分けられる。摂食の流れをみるには先行期、準備期も含めて5期となる。
  • 摂食・嚥下運動には、三叉神経、顔面神経、舌下神経、舌咽神経、迷走神経などがはたらいている。
摂食・嚥下の流れ

摂食・嚥下障害の原因

  • 摂食・嚥下障害の原因には、器質的障害機能的障害がある。
  • 機能的障害には脳血管疾患、中枢神経疾患、炎症性疾患などがある。
  • 先行期では、意識障害(食物の認知の低下、咀嚼や嚥下中の集中力の低下など)、高次機能障害(空間失認など)、認知機能障害、加齢などが原因で摂食・嚥下障害を起こしやすい。
  • 誤嚥は、食物が咽頭や気管に入り込むことをいう。主に口腔期と咽頭期に起こりやすい。
  • 脳卒中による摂食・嚥下障害では、脳卒中の部位、病巣が両側あるいは片側かで異なる。したがって、摂食・嚥下障害のケアは脳卒中の病型によって異なる。

★仮性球麻痺:延髄の脳神経核よりも上位運動ニューロンの両側性の障害。準備期~咽頭期に障害が出現することが多い。
★球麻痺:延髄に存在する舌咽神経、迷走神経の脳神経核の障害。特に咽頭期において誤嚥が起こりやすいので注意する。

高次脳機能障害

高次脳機能障害とは?

  • 高次脳機能障害とは、交通事故や脳血管疾患により脳を損傷した患者が、記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などを示し、生活に支障をきたすことをいう。
  • 障害された大脳皮質の部位の機能に応じて、症状が出現する。
  • 代表的なものとして記憶障害失語失認失行がある。
記憶障害
記憶は①記銘、②保持、③再生の3過程からなり、このいずれかが障害されることで記憶障害が生じる。
記憶障害には、新たに覚えることができない前向性健忘や、以前に覚えたことを思い出せない逆行性健忘がある。
失語
声帯、喉頭、舌などの、話すときに使う筋肉や末梢神経、聴覚は正常で、知能や意識障害がないにもかかわらず、言語や文字による表現や言語の了解ができない状態をいう。 言語の理解はできるが、自発言語に問題がある運動性失語、言語の理解ができない感覚性失語などがある。
脳梗塞や脳出血、脳腫瘍などによる一側の病変や、頭部外傷による一側の血腫などがある。
失認
感覚障害、知能障害、意識障害などがないにもかかわらず、感覚路を通じて物体などの認知ができない状態をいう。
普段使用している物を見ても理解できない視覚失認、音楽などの音を聞いても理解できない聴覚失認などがある。
片側への注意が向かなくなるものを半側空間失認といい、通常は右脳の障害によって左側の空間に生じることが多い。
失行
運動麻痺などの運動障害がなく、しなければならないことが十分わかっているにもかかわらず、できない状態をいう。
道具の使い方がわからなくなる観念失行、手を振るなどの単純な動作ができない観念運動失行、服がうまく着られない着衣失行、図形模写がうまく行えない構成失行などがある。

原因

  • 脳外傷、脳血管障害(脳出血脳梗塞)、低酸素脳症、脳炎、脳腫瘍ようなど。

看護のポイント

患者本人が障害に気づかないことが多いため、客観的な評価を行う。
患者と意思疎通を図ることが困難な場合は、家族などから病気の既往や障害の有無などの情報を得る。
日常生活のどの部分がどの程度障害されているかを、十分確認する。
家族や介護者は、精神的に疲弊することが多い。家族などへの精神面のケアにも気を配る。

脳死、植物状態

脳死、植物状態とは?

  • 全脳機能を喪失し回復不可能と判断された状態を脳死という。
  • 脳幹の機能が破壊されると呼吸が止まるが、人工呼吸器で肺に酸素が送られることで、心臓はある期間動き続けることができる。
  • 通常は、約1週間で約85%が心停止に至る。
  • 脳死には、3つの概念がある。わが国では、②の全脳死を採用している。
  • あらゆる中枢神経系の機能が不可逆的に喪失した全中枢神経死。
  • 大脳、小脳、脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に喪失した全脳死。
  • 脳幹だけの機能が不可逆的に喪失した脳幹死。
植物状態
次の①から⑥の状態にほとんど改善がみられず、 満3カ月以上続く場合を植物状態という。
  • 自力移動不能。
  • 自力摂食不能。
  • 便尿失禁状態。
  • 声を出しても意味のある発語は不可能。
  • 意思疎通は不可能。
  • 眼球はかろうじて物を追っても認識できない。
  • 大脳の機能は完全または一部失われているものの、脳幹は機能しているので自力で呼吸できる。
  • 栄養と介護が十分であれば、何十年でも生存可能な場合もあり、まれに回復する例もある。
  • 四肢に麻痺があり発声・発語も不能であるために、一見植物状態に見えるが、意識は保たれており眼球運動で意思疎通が可能な場合がある(閉じ込め症候群)。植物状態とは区別される。

原因

一次性脳障害
頭部外傷、くも膜下出血・脳梗塞などの脳血管障害、脳腫瘍など。
二次性脳障害
何らかの理由により、心停止や呼吸停止、血糖低下による脳への酸素不足・栄養不足などが生じたことが原因となって起こる。

看護のポイント

バイタルサインの確認、褥瘡ができないように体位変換、呼吸の管理などを行う。
患者の家族が脳死、植物状態を受容することは容易ではない。患者の家族への精神的なサポートが必要である。