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ニーズ高まる訪問看護ステーションと高齢者施設との連携

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今後、地域包括ケアが進展するなかで存在感が増すのが訪問看護ステーションと介護施設です。地域の医療機関との連携はもちろん、訪問看護ステーションと介護施設の連携もさらに重要なものとなるでしょう。全国訪問看護事業協会の「高齢者施設等と訪問看護ステーションとの連携ガイド」から、連携のポイントを紹介します。

施設形態に合わせた連携のあり方

「住まい」「医療」「介護」「予防」「生活支援」を一体的に提供することを目指す地域包括ケア。「住まい」の選択肢は自宅だけにとどまらず、介護老人福祉施設や認知症対応型共同生活介護、サービス付き高齢者向け住宅など多岐にわたっていますが、その形態は変わっても、その人の身体状況や持病、生活背景などに合わせてその人らしい生活を支える体制が求められています。

そのなかで重要となっているのが、「生活」の場で「医療」を提供する訪問看護師の役割です。医療が必要な高齢者の増加が見込まれるなかで、住まいの形態が変わっても継続的に支援が受けられる体制が望まれており、訪問看護師と介護施設との連携は欠かせないものといえるでしょう。

介護施設の形態によっては、看護師の配置状況、医療保険や介護保険の利用状況も異なります。

利用している保険 主な施設 看護師配置基準ほか
介護保険・医療保険 ・住宅型有料老人ホーム
・サービス付き高齢者向け住宅(一部除く)
・ケアハウス(一部除く)
通常の自宅と同じ扱いで、原則看護師の配置はなし
委託契約と医療保険 認知症対応型共同生活介護(グループホーム) 医療連携体制加算
医療保険 ・(一般型)特定施設入居者生活介護(介護付きホーム)
・介護付き有料老人ホーム
・指定を受けたサービス付き高齢者向け住宅
・指定を受けたケアハウス など
常勤看護職員1以上配置
末期の悪性腫瘍 ・介護老人福祉施設
・短期入所生活介護
非常勤医師・常勤看護職員1以上の配置

訪問看護師が現場で実践する連携は?

訪問看護師が介護施設に訪問することは利用者にとっての安心材料になります。訪問看護師の気づきによって主治医につながり早期治療ができたり、施設で実践するケアへのアドバイスが得られることで施設の介護の質が向上したりと、さまざまなメリットがあります。

施設側にとっても訪問看護ステーションとの連携なしでの利用者の受け入れは困難です。体調の悪化を未然に防いだり早期発見したりすることで介護職員の介護負担が軽減できる点や、介護職員への的確なアドバイスによってスキルアップできる点など、連携による効果は双方にとって大きいといえるでしょう。

訪問看護ステーションと介護施設との連携では、訪問看護師が地域全体をとらえる視点で関わることが重要となります。
自施設だけで完結しようとするのではなく、日ごろから地域に開かれた研修会・勉強会や相談対応などに参加する、自施設で勉強会を主催して地域の介護施設の職員が参加できるようにする、認知症カフェの運営やサポートをするなど、施設職員と顔の見える関係づくりをすることが他施設や医療機関との連携強化につながります。

また、日ごろから顔の見える関係づくりをするなかで、ケアマネジャーや施設職員、家族、主治医などに対して訪問看護ステーションで対応できることを伝えたり、訪問看護師に何を期待しているのかを事前に確認したりすることも連携をスムーズにするポイントとなります。

訪問看護ステーションは各施設で強みがあります。特に終末期のケースは施設や主治医から直接訪問看護ステーションに依頼が入ることも多く、終末期ケアに力を入れているステーションであれば、日ごろから相談対応をしておくことで依頼が入りやすいなどのメリットがあるでしょう。

「看護師」という同じ職種でも病院の看護師は訪問看護のことを詳しく知らない人も少なくありません。訪問看護への理解を得ることで、利用者にとって最善のケアが提供できる体制を地域で整えていくことが重要となります。

連携における課題と解決の工夫

一方で、すでに訪問している介護施設の利用者に関しては、週1回程度の定期訪問で状態を把握しきることが難しい、介護施設の職員がシフト制であるため毎回の訪問時に対応する職員が違うなど、介護施設と訪問看護の連携の取りにくさがある点は課題といえるでしょう。

ガイドでは、看護師がいない介護施設の職員との情報共有の工夫として、緊急カードの作成やバイタルサインの記録シートの活用、受診連絡表の作成などの具体例もあげられています。

情報共有システムなどを活用して訪問時以外の情報も積極的に収集する、観察してほしいポイントやタイミングを伝えて報告してもらうなどの工夫によっても状態の変化が早期発見でき、介護職員も安心して介護をすることができます。

生活をみる介護職員にとって医療の専門家である看護師の助言は重要なものであり、状態の変化を予測して適切に対応することが信頼関係の構築に欠かせないといえるでしょう。ガイドでは具体的な連携の方法を解説しています。訪問看護師に求められるものが何かを知ることが、訪問看護の質を高めることにもつながります。

ナースフルでは働く看護師さんを応援しています。
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参考
全国訪問看護事業協会:高齢者施設等と訪問看護ステーションとの連携ガイド

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